一下子发现三四十个肺结节 要不要手术？

叶建明 杭州市肿瘤医院胸外科主任医师

近日，我接诊了一位57岁的女性，她体检第一次查胸部CT，居然发现两肺20多个结节，在当地看了许多医生，包括影像科、呼吸科、胸外科、介入科、肿瘤科等专家，但说法不一。有的认为是炎症，也有的说不像炎症性结节；有认为是肿瘤，这么多，反正切也切不光，该吃靶向药；也有医生认为应该做手术，把最危险的几个拿掉。

患者一直纠结要不要手术，担心即使将目前主要的几个结节拿掉，剩下的怎么办？会不会再恶化？

我进一步检查发现，她的两肺从肺尖到肺底，较明显的结节达36处，还有许多更微小的分布于两肺多叶。这些结节基本上都是轮廓较为清楚的、瘤肺边界也清晰的磨玻璃密度结节。

那么查出肺结节以后，我们如何面对？首先要有个概念：现在检查发现的肺小结节非常多，包括磨玻璃密度的和实性微小的。太小的结节影像特征不明显，也没有必要去切下来化验，所以不需要纠结它到底是什么性质。我们需要关注的是有没有有风险的结节，考虑恶性可能性大而且不处理对机体有危害影响的。

如果过小，无法定性，肯定不必处理，或者虽然考虑恶性范畴，但是风险仍非常低，密度很纯，半年或一年复查随访不会耽误病情，那么就只需要安心随访，随访间隔的长短按照最主要病灶的情况来定。

肺结节的性质判断上，从近十几年的临床经验来看，绝大部分随访持续存在的轮廓清楚的磨玻璃结节基本上都是肿瘤范畴的。为什么不直接说是早期肺癌？因为现在的病理分类中，已经把不典型增生与原位癌剔除出肺癌的范畴了，而是从微浸润性腺癌起步才算肺癌。

就如本例当中，综合大小、密度等方面信息，患者两肺多发结节都在亚厘米大小，按时复查随访不会耽误病情，结节也不可能短期内突然迅速进展从而导致不良的后果。所以建议半年到一年间复查随访即可，如果复查过2-3次病灶都无明显进展，以后只需常规年度体检复查就可以了。关键还是思想上要放松，不能过于焦虑，从而影响日常生活，心理因素或许比结节本身对机体造成的影响更大。

如果检查发现肺结节，专科医生诊断考虑是肺癌范畴，并经过随访发现病灶进展，需干预处理，那么按目前的肺癌诊疗指南以及专家共识，手术切除是首选的处理措施。

当然若是肺功能不佳，或者因其他原因不能手术或患者坚决不愿意手术的，国内外指南推荐也可以考虑立体定向放疗或消融治疗。但我们需要明白的是：如果某种全身治疗措施并不能最终消灭治愈肺癌，那么适应证的不断前移，用到非常早期病人身上或许并不一定能带来最终的获益。

许多人会问，如何预防肺结节的发生？目前仍无确切单一因素导致肺结节的说法，大概率是包括大气污染、吸烟、情绪心理因素、工作压力、食品安全、农药化肥、转基因产品等多方面因素综合作用的结果。事实上，在生活中很难真正做到预防其发生，因此树立面对检出的肺结节的正确观念反而是最为重要的。