探索癌症防治全程管理 江苏南通试点基层医防融合

中国江苏网10月30日南通讯 作为江苏省医防融合试点城市之一，日前，南通发布《南通市癌症防治医防融合试点工作实施方案（试行）》，该方案旨在积极探索建立具有南通特色的癌症防治医防融合全程管理模式，从“防、筛、诊、治、康”五个关键环节，提高患者生存率和生存质量，降低因癌症导致的过早死亡和疾病负担，而基层单位肿瘤防治医防融合更是“以治病为中心”向“以健康为中心”转变进程的重要抓手。

“幸好发现及时”

早筛查、早诊断、早治疗，往往是提高肿瘤患者生存率和生存质量的重要手段，在南通，“医防融合”模式正把癌症“防”和“筛”前移至基层医疗机构，通过延伸专业诊疗机构服务，发挥基层卫生院的网底支撑作用。

今年9月中旬，家住通州区五接镇复成圩村老人周兴明在五接卫生院参加免费的防癌专项筛查，发现前列腺特异性抗原结果异常，随后卫生院将他“上转”至南通市肿瘤医院，确诊为前列腺肿瘤并于10月2日进行了手术。“多亏了卫生院的这次筛查，幸好发现及时，还属于早期原位癌。”周兴明的女儿表示父亲目前已经出院，后续没有什么特殊治疗后，将根据南通市肿瘤医院建议，在卫生院进行复查和康复。

“在筛查过程当中，我们发现部分高危人群通过生活方式的改变，避免了生肿瘤；有的早期肿瘤则通过筛查项目被及时发现，最终实现治愈的目的；对于一些中期或者晚期的肿瘤，在及时发现后采取多学科的规范化诊疗，延长这部分病人的寿命。”南通市肿瘤医院副院长王小林介绍，为了提升南通地区肿瘤早诊早治率，由南通市肿瘤医院推进的国家癌症中心的筛查项目，目前已累计完成高危因素流调近10万人，筛查3.9万余人，由医院负责的癌症高风险人群免费筛查连续两年被列入南通为民办实事项目。

“一个癌症患者一个微信群”

预防关口前移，后续服务也需跟上。南通在探索癌症防治医防融合时，更加重视癌症术后定期随访工作，在专科医院的“诊”和“治”后，强化实施基层医疗机构的“康”这一重要环节，全力提高患者生存率和生存质量。

“王阿姨，10月12日该复查血常规了，方便的话请抽出时间过来复查，如有任何问题可电话联系。”10月11日下午，通州区五接镇中心卫生院护理部主任杨美娟在名为“王美云康复群”的微信群内发送了这条消息。次日，在五接镇中心卫生院做完血常规和大生化等生理指标检查后，王美云带着两张化验报告赴南通市肿瘤医院住院进行第三个疗程的治疗。

“每个癌症患者都有一个专属微信群。”该卫生院副院长冯荣树介绍，他们已经建立了10多个这样的服务群，一般在患者手术出院后建立，群成员除了患者以及患者家属，还包括南通市肿瘤医院的主治医生和护士、五接镇中心卫生院的院长、全科医生、公共卫生医师、护理医师等，上下级医院团队对病人情况全过程了解，全过程服务，可以提供术后健康咨询、心理安抚等专业指导，“上级肿瘤医院和我们基层医院可以‘无缝衔接’，免除了患者来回奔波和重复做检查，也减轻了一些经济负担。”

“在基层也能找到合适的人”

“过去就是‘信息孤岛’，肿瘤患者常常在手术以后就像断了线的风筝，不知道何去何从。现在我们通过体系的建设，可以让他在整个生命周期内，在整个网络点上，在离家最近的基层医疗单位，都能够找到合适的人。”王小林介绍，近日，南通市肿瘤医院作为肿瘤防治专科联盟的理事长单位和南通癌症中心的挂靠单位，日前在如东县洋口镇中心卫生院牵头启动南通市癌症防治医防融合基层行活动，通过南通市专家团队提供专业讲座、义诊等活动，给基层医务人员带来肿瘤防治方面的先进知识，让老百姓到基层医院首诊时，就能享受到更加先进、更加全面的诊疗服务。

而通州区是南通地区较早开展癌症免费筛查项目的地区，2016年起承担国家城市癌症早诊早治项目，在平潮、五接、刘桥等乡镇试点，对45-74周岁高危人群开展肺癌、上消化道癌（含食管癌和胃癌）、肝癌等免费筛查。“今年，通州区积极探索医防融合门诊，到2024年将建成覆盖基层医疗单位的医防融合门诊。”通州区疾控中心健康教育与慢性非传染性疾病防制科科长韩建周表示，把医和防结合起来，由疾控部门把数据给反馈给医防融合门诊，再由肿瘤治疗团队就行随访，或由上级医院专业团队远程会诊，能让患者在基层医疗机构就能享受到三级医院的诊疗服务。

“如何提升基层医院的癌症防治水平，关乎到群众的切身获得感和便利度。”南通市卫生健康委员会疾控处处长杨德蓓表示，根据《方案》，南通将强化癌症防治专家团队的作用，每年开展防治专家团队对基层医护人员社区筛查、临床诊断、随访管理、康复指导等方面技能培训、考核及竞赛，提升基层医护人员癌症防治技能，在癌症防治全周期管理中发挥重要作用。到2025年，南通将基本完善覆盖全市的癌症三级综合防治体系，基层医护人员技能培训覆盖率达95%以上。（冯健）