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异地就诊,“沪惠保”能理赔吗?这份保险有何特别之处? 你关心的问题都在这儿

文章来源:新民晚报
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发布时间:2021-04-28 16:06:51
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昨天,上海城市定制型商业补充医疗保险“沪惠保”正式上线。因为它的高保障(最高230万保额)、低价格(男女老少都115元)、低门槛(免健告、免体检)、覆盖广(既往症可保可赔)、方便投(个账支付,家庭共济)等优势,一经推出就在朋友圈刷屏了,这样一份保险究竟值不值得购买?如何购买?理赔时又有什么讲究呢?

图说:4月27日,上海城市定制型商业补充医疗保险“沪惠保”上线 采访对象供图

如何买?

■2021年度“沪惠保”的购买期和保障期?是否有等待期?

购买期:发布之日起至2021年6月30日24时止,购买期后不可再购买。

保障期:2021年7月1日0时起至2022年6月30日24时止。保障期内不设等待期。

■不会用智能手机的老年人如何购买“沪惠保”?

两种主要方式:1.子女帮助或代为购买;2.可就近到9家商业保险公司的服务网点申请协助购买(服务网点可通过4008955550电话咨询)。

■我可以给自己买2份“沪惠保”、享受2倍保障吗?

不可以,每人仅可购买1份“沪惠保”产品并享受相应保障。

■明年能续保吗?如何续保?

第二年需重新投保,具体政策待官方公布。

■个人如何办理投保?

可以通过“沪惠保”微信公众号、随申办、支付宝、微保相关页面进入投保页面,填写个人及家属信息,完成产品购买。

■如何确认投保成功?

支付成功后,您将收到投保成功短信,同时您可在“沪惠保”微信公众号或通过客服咨询电话(4008955550)中查询您的订单,了解投保状态。

■支付成功后去哪里下载参保凭证?

保单生效后,您可在原投保入口或进入“沪惠保”微信公众号下载。

■可以通过哪些方式缴费?

在支付页面可自主选择通过医保历年账户余额、微信、支付宝、云闪付进行缴费。

谁能买?

■不是上海户籍也可以投保吗?如果我在上海工作,但是没有在上海参保,能购买吗?本市基本医保参保人,现在外省居住,可否投保“沪惠保”?

“沪惠保”投保不限户籍,但必须是上海市基本医保的在保人员(职工医保、居民医保)才可投保。所以不在上海参保不可以购买,本市基本医保参保人,在外省居住可以投保。

■断缴了医保如何购买?补缴了医保能否购买?

投保本产品时,本人的上海基本医保状态必须为有效;如果投保期内,上海基本医保状态恢复有效,可购买。

■医保由外地转移到上海的,是否可以购买?

已通过转移接续,将参保关系转到上海,参加了上海基本医保的,可以购买;参加外地基本医保,只是将就医关系转到上海的,不可以购买。

■医保由上海转移到外地,是否可以购买?

参加上海基本医保,只是把就医关系转移到外地的,可购买“护惠保”。已通过转移接续,将参保关系转移到外地的,参加了外地基本医保的,不能购买“沪惠保”。

保什么?

■具体保障范围是什么?

“沪惠保”共有三大保障:

(一)特定住院自费医疗费用保险金

在保险期间内,被保险人因疾病或意外伤害在当地二级及以上医保定点医院普通住院部住院治疗期间发生的,经上海基本医保结算的特定自费医疗费用(药品费、手术材料费和检查检验费),超过2万元的部分,非既往症人群按70%、既往症人群按50%给付保险金。其中,单品药品费年度赔付以30万元为限,单次住院手术材料费年度赔付以20万元为限,PET-CT检查费每年仅限赔付一次。

(二)特定高额药品费用保险金

在保险期间内,被保险人经上海市二级及以上医院的指定专科医生诊断为特定疾病并开具处方,在上海市二级及以上医院门诊或上海市具备销售药品资质的药店,购买《特定高额药品目录》中的药品且符合适应证的,对其发生的药品费用,非既往症人群按70%、既往症人群按30%给付保险金。

《特定高额药品目录》中药品涉及慈善援助的,应当按照慈善机构援助方案执行,由慈善机构援助的药品费用不纳入本产品支付范围。

在特约药店购买特定高额药品,可享受药品直付和送药上门服务。

(三)质子、重离子医疗保险金

在保险期间内,被保险人因恶性肿瘤在上海市具备质子、重离子治疗资质的医疗机构内接受质子、重离子治疗的,对其所发生的合理且必要的定位及制定放疗计划费用,以及实施质子、重离子放射治疗费用(不包括床位费、化疗费等其他费用),非既往症人群按70%、既往症人群按30%给付保险金。

保险公司对被保险人给付质子、重离子医疗保险金总额以30万元为限。

■既往症人群有哪些?

既往症人群指投保日期前两年内登记上海市职工门诊大病或享受城乡居民大病待遇的人群。

怎么赔?

■外地/异地就诊的费用是否能申请理赔?

参保人员在外地的二级及以上医保定点医院普通部住院治疗,若用上海医保结算的可理赔;若未用上海医保结算的,需经上海基本医保结算后方可申请理赔。

特定高额药品费用保险金、质子、重离子医疗保险金两项责任不接受外地/异地费用的理赔申请。

■2万元免赔额是怎么算的?

指特定住院自费医疗责任中2万元(含)以下的特定药品费、手术材料和检查费不予赔付。不包括基本医保个人自负和分类自负部分的医疗费用。

■如何申请理赔?

目前“沪惠保”项目设置3种方式接受客户理赔申请:

1.客户通过移动端在“沪惠保”公众号和“随申办”自助理赔入口拍照上传各类单证(含亲属代办提交申请功能)进行理赔申请;

2.客户在产品说明书所附特约药房内,可通过店员协助被保险人在“沪惠保”公众号和“随申办”自助理赔入口申请理赔并上传各类单证;

3.可通过9家商业保险公司服务网点柜面,申请协助理赔申请。

■理赔需要多久?

从保险公司收到客户齐全理赔材料后,对性质明确、属于保险责任范围内的事件,将在5个工作日内进行核赔。

■“沪惠保”是否需要上海医保支付才能理赔?

参保人员无论在上海还是外地的二级及以上医保定点医院普通部住院治疗,若用上海医保结算的可理赔;若未用上海医保结算的,需经上海基本医保结算(零星报销)后方可申请理赔。特定高额药品费用保险金/质子、重离子医疗保险金两项责任须在上海市域内指定医院就诊但无需使用医保拉卡就诊也可申请理赔。

新民晚报记者 屠瑜


 
 

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